Retrocars SPRL
Chaussée de Marche, 856
5100 Nannine
Tél: ++32 81 58 88 70
Fax: ++32 81 58 88 71
BE 0867.188.215
PILOOT
Naam*
Voornaam*
Adres
Plaats*
Postcode*
Land*
Télefoon
Fax
GSM
E-mail*
Rijbewijs n°*
Bloedgroep*
Geboortedatum
Taal
Francais
Nederlands
English
COPILOOT
Naam
Voornaam
Adres
Plaats
Postcode
Land
Télefone
Fax
GSM
E-mail
Rijbewijs n°
Bloedgroep
Geboortedatum
Taal
Francais
Nederlands
English
VOERTUIG
Merk *
Type*
Chassis n°
Bouwjaar*
Cyilinderinhoud
PK DIN
Nummerplaat *
Het voertuig moet absoluut conform zijn met de verkeerswetgeving van België en Frankrijk.
PARTICIPATION AUX FRAIS
Inschrijving
530,00 € taxes comprises
Aanbetaling
200,00 € taxes comprises
Ik stort 200,00 Euro op rekeningnummer001-4815900-23, als aanbetaling
Ik betaal het saldo ten laatste vóór 12 .06.09 : 330,00 € TTC
Dit dossier vormt de aanvraag tot deelname vanwege de concurrent.
Deze geldt niet als verbintenis van de Organisator voor wat betreft de aanvaarding van het dossier.Elke wijziging wat betreft piloot en/of copiloot moet aanvaard worden door het Organisatiecomité.
FACTUUR
Ik wens een factuur op naam van:
Firma
Adres
Postcode
stad
BTW
Security code
*verplichte velden
