Retrocars SPRL
Chaussée de Marche, 856
5100 Nannine
Tél: ++32 81 58 88 70
Fax: ++32 81 58 88 71
BE 0867.188.215
PILOTE
Nom*
Prénom*
Adresse
Localité*
Code postal*
Pays*
Téléphone
Fax
GSM
E-mail*
Permis de Conduire*
Groupe Sanguin*
Date de Naissance
Langue
Francais
Nederlands
English
CO-PILOTE
Nom
Prénom
Adresse
Localité
Code postal
Pays
Téléphone
Fax
GSM
E-mail
Permis de Conduire
Groupe Sanguin
Date de Naissance
Langue
Francais
Nederlands
English
VEHICULE
Marque *
Type*
Chassis n°
Année de Construction*
Cylindrée
CV DIN
Immatriculation *
Le véhicule doit impérativement être conforme aux Codes de la Route des pays traversés
PARTICIPATION AUX FRAIS
Engagement
530,00 € taxes comprises
Acompte
200,00 € taxes comprises
Je vire sur le compte 001-4815900-23, en guise d'arrhes, la somme de 200,00 €
Solde à régler au plus tard le 12 juin : 330,00 € TTC
Tout changement de pilote ou de co-pilote doit être accepté par l' Organisateur, ce formulaire constitue une demande de participation de la part du concurrent, Il ne présume en rien de l'engagement de l'Organisateur quant à son acceptation.
FACTURATION
Je désire une facture au nom de:
Société
Adresse
Code Postal
Ville
TVA
Code de sécurité
* champs obligatoires
